扯!不守SOP一再發生 「復興ATR機隊不良文化」

復興航空GE222飛航事故,飛安會執行長王興中上午公布最終調查報告,指出飛航組員未遵守標準作業程序,加上大雨造成視線能見度不佳,飛機駕駛下降到太低才決定重飛,但是已太遲,隨後便發生意外。 記者楊萬雲/攝影

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103年7月23日發生的復興航空澎湖空難,造成49人死亡,今天飛安會公布最終調查報告,報告指出,飛航組員有太多操作未遵守標準作業程序,不遵守SOP情形不只發生在事故航班,而是一再發生,已經是復興ATR機隊不良文化。

飛安會最終調查報告指出,GE222班機獲准降落時,高度從2000呎開始往下降落,飛機下降至450呎時,將高度設定為300呎,航機通過355呎時又直接設定為200呎;飛安會執行長王興中指出,根據標準作業程序,飛機在330呎時必須要目視看到跑道才能再下降,否則就必須重飛,但飛航組員並沒有這樣做,當高度下降至176呎時才錄到「看到跑道了嗎?」

報告嚴厲指出,正駕駛對自身飛行技術過於自信,未按照標準作業程序執行下降與進場提示,副駕駛也未對省略提示提出質疑,導致持續進場低於最低下限高度,因高度過低碰到樹叢最後撞擊民宅失事。

王興中指出,調查過程中發現太多未按照標準作業程序的操作,且這並非只出現在事故航班,而是一再發生,早在101年5月2日就有一架復興ATR因為單引擎失效飛到大屯山再折返,調查報告就發現復興ATR機隊有不按照SOP習慣,那次也建議改善,但這次再調查發現復興航空根本沒改善。

另外,雖然正副駕駛值勤時間都符合法規,但飛安會利用軟體進行模擬正駕駛長期飛行時間,發現正駕駛有「輕微疲勞」現象,甚至錄到正駕駛說「我好累」

促民航局訂懲罰條款

飛安會主委黃煌煇強調,這次發現過去建議航空公司要改善項目竟沒確實改善,未來將追蹤並要求民航局具體做好監督角色,甚至訂出嚴厲懲罰條款來要求航空公司須完全改善調查發現的問題,確保安全。

調查報告發現,馬公機場塔台航管員並未按照空軍氣象觀測手冊要求,在最後進場時提供更新的跑道視程,這些資訊會影響駕駛是否繼續進場,建議民航局與空軍司令部通協調,針對航管人員加強訓練、提供最新天氣資訊。

復興航空董事長林明昇表示,將以「沒有飛安,就沒有復興」的態度,展現「飛安零容忍、紀律零妥協」的決心與執行力。

 

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